1.过去两年内您是否曾接受下列检查：X光、CT、核磁共振、心电图、超声波、超声心动、内窥镜、血液检查、乳腺照相、子宫颈涂片、TCT或各种病理检查，且检查结果不正常？是否因病住院？

2.您近二个月是否有持续发热、慢性咳嗽、慢性腹泻、淋巴肿大或体重减轻10斤以上？

3.您是否曾患心脑血管疾病，包括（但不限于）高血压、脑中风、短暂性脑缺血发作、脑动脉瘤、冠心病、先天性心脏病、风湿性心脏病、心脏杂音、瓣膜疾病、心肌病、胸痛、胸闷或心悸？

4.您是否曾患肺部疾病，包括（但不限于）哮喘、肺气肿、肺结核？

5.您是否吸烟超20年且每天大于20支？每周三次饮白酒且每次超过100毫升？

6.您是否曾患任何恶性肿瘤及任何良性肿瘤，包括（但不限于）癌症、白血病、肉瘤、淋巴瘤、腺瘤、纤维瘤、囊肿、肿块、息肉、结节性增生、白斑？

7.您是否曾患胃肠道疾病，包括（但不限于）肝炎、肝硬化、胰腺炎、溃疡、血便、乙型或丙型肝炎病毒携带、肝功能异常？

8.您是否曾患肾脏或膀胱疾病，包括（但不限于）肾衰竭、血尿、蛋白尿、肾功能异常、肾炎、肾病综合症？

9.您是否曾注射或以其他方式使用非法药品？是否被感染艾滋病毒？

10.您是否曾患血液病，包括（但不限于）血友病、贫血？

11.您是否曾患神经疾病，包括（但不限于）瘫痪、癫痫、多发性硬化症、阿尔兹海默氏症、痴呆或帕金森氏症？

12.您是否曾患精神疾病或有过抑郁、焦虑、狂躁等症状，曾在心理门诊或精神科就诊？

13.您是否曾患眼部疾病，包括（但不限于）失明、青光眼、白内障、视网膜病变？

14.您是否曾患有糖尿病、红斑狼疮、甲状腺疾病？

15.您是否有家族遗传性疾病 ？

16.您是否曾因疾病或意外伤害变更职业或工作？

17.您是否曾被拒保人寿险或重疾险？

18.您是否参与以下业余运动：拳击、赛车、滑翔翼或其他自行飞行、攀岩、绳降、探险、潜水、跳伞、武术等格斗类运动？

19.除了您已告知内容，您是否还有任何正在接受医生的建议，等待手术或准备接受检查等其他状况？

20.您是否从事以下工作：货车司机及随车工人(4吨以上)、拖吊车、工程卡车司机及随车工人、危险品货车司机及随车工人，客货航运所有船上工作人员，飞行员及乘务员，战地记者，武打演员、特技演员，高空/高压等高危作业、海上作业、地质勘探、隧道工人、爆破工作人员，警务、消防、治安、现役军人？